第一次值二線班。
  外科就是這樣,intern當R用,R當CR用,CR當神用。其實PGY這個階段何德何能可以值二線班。

 

  輕鬆了一早上,電話響時我正在補聽西文課。看到一線值班醫師的號碼心涼了一半,terminal intern處理不來的事情準不是什麼好事。學妹慌慌張張的聲音,報著病人的病況,我想到一早有交班到這床。

  快80歲的老阿公,有COPD、chronic type A arotic dissection,來開PPU,開完之後不幸大面積中風左邊偏癱,拔管不掉做了氣切,還有一個血尿的問題才剛請泌尿科處理過,昨天才剛從ICU轉上來的。交班說昨天有點躁動,應該是ICU psychosis未退,打Haldol反應不好,需要sedation。學妹說,現在又躁動了起來,喘,desaturation SpO2 83%,心跳快到150下,SBP到180mmHg。

 

  衝到bedside去,病人瘋狂地掙扎,把床震得吱嘎響,不用聽診器就聽到diffused wheezing,立刻叫護理師拿Bricanyl來給他吸。肚子異常脹大,右邊還擠出了hernia,不過VB裡的水顏色乾淨而且量少;尿道口滲不少血和血塊出來染紅了尿布,尿袋裡也充滿了血。Bricanyl吸完沒有鎮靜下來的趨勢,掙扎的情況下什麼都做不了,動脈血不能抽,EKG不能做,IC只剩下偏癱的那隻手有一支,偏又要拿來量血壓。直覺擔心病人等會可能會shock,也不敢打Dormicum(偉哉本院沒有IV form lorazepam......)。

  將近十隻眼睛看著我,我做了一個奇怪的決定--去急救車,把RSI的Etomidate拿來打。

  8mg IVP後,病人靜下來,再聽,wheezing已經消失,SpO2在90-93%之間遊走,心跳回到120下。下order:護理師打上至少兩支IV;intern做complete EKG,抽血(ABG、CBC、生化、lactate)。先推了echo來掃肚子,排除是foley clot造成AUR使得病人躁動,但一掃下去滿滿都是腸氣,還是foley irrigation確認--是通的,卻也推出了一堆血塊,沖了幾百CC尿逐漸乾淨。探頭兜上心臟看一下,感覺動得還好。肚子那麼脹,我說,趁他沒醒前enema,然後NG decompression(出來一堆空氣,大約是太用力了)。

 

  我坐到電腦前開order,跟學妹說,應該還沒結束,看起來是有個問題讓他delirium,躁動而喘起來。Gas data先出來,看起來還好,吸藥後CO2有洗出來。接著Lactate 3.7,WBC 26K,Hb沒有掉。

  「如果是內科病人,我就賭他肺炎;但他肚子挨了一刀,又我跟他不熟,誰知道他發生什麼事。」我說,準備叫portable,CXR跟KUB一起照;既然病人前陣子用了很長時間的抗生素,我Tazocin就先開上去了。Solu-cortef先給一支,regular的Solu-medrol也開上去,for COPD,也怕adrenal insufficiency。血糖每天量一次改回四次,免得一下子NPO一下子打steroid的血糖到處亂飛。

 

  護理師A問,是否應該告訴外科CR,護理師B答,剛剛已經問過了,CR在上刀,只說了一句「啊不是有氣切嗎?」(意指「反正不需要插管應該我不在也還好吧?」但是若只是插管我也會呀......)
  頓時覺得很惶恐。我背後,沒有人了,連ICU都不知道能不能下。在內科值班,回過頭來隨時都有強大的學長姐在,氣定神閒地指揮。然而現在,我是學妹的後援。

 

  藥效過了,病人又開始掙扎,但幾分鐘後果不其然,血壓漸漸開始往下掉,一路落到SBP剩75mmHg,又失去意識。
  再次下指令,兩支IC都IVF full run,我來打CVC。病人瘦,血管又扁,怕躁動不敢打右邊,左大腿的femoral v.差點打不上。水灌下去,血壓撐上來,暫時穩定。Portable來了,一照果然RLL pneumonia。肚子則是一堆腸氣和糞便。

 

  暫時是穩下來了。我開好了足量的IVF,還有delirium的PRN用藥,follow-up的檢驗單,然後把雜七雜八的order跟口服藥都刪掉。轉頭問學妹:「我們有沒有什麼沒想到的?」學妹不置可否笑了一下。

 

  找了前一天值班的R2學姊問建議,她一項一項點,該看的部位、血液檢驗、X光、CVC、抗生素......最後她說,「很好,妳都做到了,妳盡力了。」後來該病人的VS來,看了看只說「好奇怪怎麼會這樣,肚子怎麼這麼脹,怎麼會休克呢」,其它什麼指示也沒下,又走了。護理師崩潰地問我這樣的病人能不能送下ICU,她們人手不夠,再一次可顧不來。我也不知道拿什麼indication要床,只能抱歉地多開一些PRN的藥和文字醫囑。

  再回到值班室,已經是幾個小時後的事了,點開TPR sheet,看到病人開始發燒了。為了一個pneumonia,媽的搞這麼久。故事回頭看都是很簡單的,可是當下真的是千頭萬緒莫名其妙,這麼多underlying的病人,腦子裡飛過N種可怕的可能,想哭。

  坐下來一陣子,學妹又開門進來,聲音帶著歉意:「學姊,XX床的pigtail在active bleeding......」

 

  算了,我還是去station坐著別走了。第一次二線班,就這麼不順利。

 


 

《後記》

  星期一早上去追蹤,發現病人隔日心跳就穩定了,雖然偶爾掉血壓,也是幾瓶水跟albumin就補得回來的問題,學弟似乎沒有被瘋狂的delirium干擾到。當科評估後就將口服藥開回去了,也重新開始NG feeding。走去病房,病人太太跟我道謝,說那天真是太可怕。愣愣地看著漸入佳境的TPR sheet,覺得彷彿反映不出週六的那場硬仗。

  轉頭問NP姊姊:「這老伯是整我嗎?」
  「那是妳的治療有效啊!才能這麼快穩定!」

  也只能這樣想了。

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